Mercaptopurine e Warfarin Sodium

• Nome generico: mercaptopurine
• Forma di dosaggio: non c`è
• Altri marchi commerciali: Purixan, Purinethol

Mercaptopurina è usato per trattare linfoblastica acuta o leucemia linfatica cronica. Mercaptopurina è a volte in concomitanza con altri farmaci antitumorali.

Mercaptopurina può essere utilizzato anche per scopi non elencati in questo farmaco guida.

• Nome generico: warfarin
• Forma di dosaggio: non c`è
• Altri marchi commerciali: Coumadin, Jantoven

Il trattamento e la prevenzione secondaria della trombosi venosa profonda (TVP e/o EP).

Iniziare in concomitanza con un anticoagulante parenterale (ad esempio, un'eparina a basso peso molecolare [LMWH], eparina [riferendosi a tutta questa monografia di eparina non frazionata], fondaparinux). Sovrapposizione parenterale e orale terapia anticoagulante per ≥5 giorni e fino a un stabile INR ≥2 è stata mantenuta anche per ≥24 ore, quindi sospendere l'anticoagulante parenterale.

La terapia anticoagulante generalmente non è raccomandato per il trattamento dell'isolato di TVP distale, a meno che i sintomi sono gravi e c'è il rischio di formazione di trombi estensione.

L'American College of Chest Physicians (ACCP) raccomanda un debole intensità dell'anticoagulazione (INR target 2,5, la gamma 2-3) per la maggior parte dei pazienti con TVP o ep.

Durata della terapia determinato da fattori individuali (ad esempio, la posizione di trombi, presenza o assenza di fattori precipitanti, la presenza di cancro, il paziente del rischio di sanguinamento). Per la maggior parte dei casi di tromboembolismo venoso, un minimo di 3 mesi di terapia anticoagulante è raccomandato. A lungo termine la terapia anticoagulante orale (>3 mesi) può essere considerata in pazienti selezionati (ad esempio, quelli con idiopatica [provocato] TVP o ep che sono a basso rischio di sanguinamento, il cancro, i pazienti con TVP o ep). (Vedere Dosaggio sotto Dosaggio e Somministrazione.)

Warfarin è generalmente preferito anticoagulante a lungo termine il trattamento del tromboembolismo venoso in pazienti senza cancro; tuttavia, in pazienti con cancro, ACCP suggerisce l'uso di un LMWH oltre warfarin, a causa di alcuni fattori, in tali pazienti che possono influire sulla terapia con warfarin (ad esempio, una possibile ridotta risposta al warfarin, interazioni farmacologiche, la necessità di procedure invasive che richiedono l'inversione di anticoagulazione).

Utilizzato nel selezionare i pazienti pediatrici con TVP o ep. LMWHs o eparina generalmente raccomandato per la permanente e iniziale, il trattamento del tromboembolismo venoso nei bambini; tuttavia, warfarin può essere indicato in alcune situazioni (ad esempio, ricorrenti tromboembolia venosa idiopatica).

Il trattamento e la prevenzione secondaria di eventi tromboembolici venosi secondaria all'uso di dispositivi di accesso venoso centrale (CVAD) nei bambini. Rimuovere interessati CVAD se non più funzionanti o richiesto; tuttavia, se CVAD richiesto, ACCP suggerisce di dotare gli anticoagulanti fino a quando il catetere viene rimosso. Dopo il periodo iniziale di 3 mesi di terapia, può prendere in considerazione l'uso del profilattico dosi di warfarin (INR target 1.5–1.9); tuttavia, dosaggi terapeutici, può essere richiesto se recidiva di tromboembolismo si verifica.

La prevenzione della tromboembolia venosa post-operatorio in pazienti sottoposti anca o ginocchio chirurgia di sostituzione dell'anca o-a chirurgia per frattura.

ACCP consiglia di routine per prevenire la trombosi (con un farmacologica e/o metodo meccanico) in tutti i pazienti sottoposti ad importanti interventi di chirurgia ortopedica (anca - ginocchio-di un intervento di sostituzione dell'anca-chirurgia per frattura). Continuare a prevenire la trombosi per almeno 10-14 giorni, e forse fino a 35 giorni dopo l'intervento chirurgico.

Diversi agenti antitrombotici (ad esempio, LMWHs, fondaparinux, basse dosi di eparina, warfarin, aspirina) consigliato da ACCP farmacologica per prevenire la trombosi in pazienti sottoposti a importanti interventi di chirurgia ortopedica. Anche se LMWHs generalmente preferito, in alternativa agenti (ad esempio, warfarin) può essere considerato, se un LMWH non è disponibile o non può essere utilizzato (ad esempio, in pazienti con trombocitopenia indotta da eparina [HIT] o in coloro che rifiutano o non cooperativi con sub-Q iniezioni).

Quando la selezione di un appropriato regime di prevenire la trombosi, in considerazione fattori quali la relativa efficacia, rischio di sanguinamento, la logistica e la conformità.

Prevenzione dell'ictus e dell'embolia sistemica nei pazienti con fibrillazione atriale. ACCP, ACC, AHA, American Stroke Association (ASA), e di altri esperti raccomandano la terapia antitrombotica (ad esempio, warfarin, aspirina) in tutti i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (cioè, la fibrillazione atriale, in assenza di patologie reumatiche stenosi mitralica, una protesi della valvola cardiaca, o la riparazione della valvola mitralica) che sono considerati essere ad aumentato rischio di ictus, a meno che tale terapia è controindicata.

La scelta della terapia antitrombotica è una paziente del rischio di ictus e sanguinamento. In generale, la terapia anticoagulante orale (tradizionalmente warfarin) è raccomandato nei pazienti che hanno un moderato ad alto rischio per l'ictus e accettabilmente basso rischio di sanguinamento, mentre l'aspirina o nessuna terapia antitrombotica può essere considerata in pazienti a basso rischio di ictus. I pazienti considerati a maggiore rischio di ictus in genere quelle con l'età avanzata (ad esempio, ≥75 anni), storia di ipertensione, diabete mellito o insufficienza cardiaca congestizia. Inoltre, studi di popolazione suggeriscono che il sesso femminile è un importante fattore di rischio per l'ictus in pazienti con fibrillazione atriale, in particolare in pazienti ≥75 anni di età.

AHA e ASA stato che la terapia anticoagulante orale non è raccomandato in donne ≤65 anni di età con fibrillazione atriale e senza altri fattori di rischio, invece, la terapia antiaggregante è una ragionevole opzione selezionata le donne a basso rischio.

Nei pazienti con fibrillazione atriale a rischio di ictus che non possono assumere o scegliere di non assumere farmaci anticoagulanti orali per altri motivi rispetto a preoccupazioni di sanguinamento maggiore (ad esempio, quelli con difficoltà a mantenere stabile INRs, problemi di conformità, le restrizioni dietetiche, le limitazioni dei costi), la terapia di combinazione con clopidogrel e aspirina piuttosto che l'aspirina da sola è raccomandato.

Agenti antiaggreganti piastrinici può essere utilizzato in combinazione con la terapia con warfarin in pazienti selezionati che hanno coesistenti condizioni che impongono l'utilizzo di terapia antiaggregante (ad esempio, quelli con il recente posizionamento di stent intracoronarico, quelli con sindrome coronarica acuta).

AHA e ASA stato che apixaban, dabigatran, o rivaroxaban può essere un'utile alternativa al warfarin per la prevenzione dell'ictus e tromboembolia sistemica in donne selezionate con parossistica o permanente fibrillazione atriale e di alcuni fattori di rischio che non si dispone di una protesi di valvole cardiache o emodinamicamente importante valvola di malattia, grave insufficienza renale (clearance della creatinina <15 mL/minuto), basso peso corporeo (<50 kg), o malattia epatica avanzata (compromissione della linea di base di coagulazione funzione). Warfarin, in generale, rimane il trattamento di scelta nei pazienti con insufficienza renale grave in attesa di esiti clinici dei dati con il non-antagonisti della vitamina K anticoagulanti orali in tali pazienti.

Gli esperti suggeriscono di gestione della terapia antitrombotica nei pazienti con flutter atriale nello stesso modo come in pazienti con fibrillazione atriale.

Prevenzione di embolizzazione in pazienti sottoposti a cardioversione elettrica o farmacologica della fibrillazione atriale.

ACCP e altri esperti raccomandano che i pazienti con fibrillazione atriale di durata >48 ore o di durata sconosciuta, che sono sottoposti a cardioversione elettiva ricevere terapeutici anticoagulanti (ad esempio, di solito con warfarin) per ≥3 settimane prima della cardioversione; in alternativa, l'ecocardiografia transesofagea (TEE)-visite approccio può essere utilizzato. Dopo il successo della cardioversione, tutti i pazienti devono ricevere terapeutici anticoagulanti per ≥4 settimane.

Gli esperti suggeriscono lo stesso approccio per prevenire la trombosi in pazienti sottoposti a cardioversione per flutter atriale utilizzato in pazienti con fibrillazione atriale.

Prevenzione del tromboembolismo associato con vari tipi di cardiopatia valvolare, in combinazione con, o in alternativa, a basse dosi di aspirina; la valutazione del rischio di tromboembolia contro il rischio di sanguinamento quando si determina la scelta della terapia antitrombotica.

Warfarin anticoagulante (INR 2-3) è raccomandato nei pazienti con malattie reumatiche della valvola mitrale malattie concomitanti e la fibrillazione atriale sinistra atriale trombo, o una storia di embolia sistemica.

ACCP suggerisce warfarin anticoagulante in pazienti con malattie reumatiche della valvola mitrale malattie e normale ritmo sinusale, che hanno un diametro atriale sinistro >5,5 cm, a causa del loro alto rischio di sviluppare fibrillazione atriale.

Warfarin consigliato anche da ACC e AHA per la prevenzione di eventi tromboembolici in pazienti con prolasso della valvola mitrale e una storia di ictus concomitante di fibrillazione atriale, il rigurgito della valvola mitrale, o a sinistra atriale trombo.

In genere non devono iniziare la terapia antitrombotica nei pazienti con endocardite infettiva che coinvolge una valvola nativa a causa del rischio di gravi (ad esempio, intracerebrale) emorragia e la mancanza di documentata efficacia. In pazienti con protesi valvolari che sono già in terapia con warfarin, ACCP suggerisce temporanea sospensione del farmaco se endocardite infettiva si sviluppa e alimentato di terapia una volta che le procedure invasive, non più necessaria, e il paziente si è stabilizzato senza segni di complicanze neurologiche.

Utilizzato in un numero limitato di pazienti sottoposti a palloncino percutanea della valvola mitrale valvotomy per evitare sinistra atriale embolia.

Utilizzato per ridurre l'incidenza di tromboembolia (ad esempio, ictus) nei pazienti con protesi meccaniche o biologiche delle valvole del cuore.

Il rischio di embolia sistemica superiore con meccanica contro bioprotesici valvole, superiore con la prima generazione di tipo meccanico (ad es., palla in gabbia, gabbia del disco) valvole di contro più recente meccanico (ad es., bileaflet, Medtronic Sala inclinazione del disco) valvole, superiore con >1 di protesi valvolari, e superiore con protesi mitralica rispetto delle valvole aortica; il rischio aumenta anche in presenza di fibrillazione atriale.

A lungo termine con warfarin terapia obbligatorio in tutti i pazienti con meccaniche valvole cardiache a causa di associati ad alto rischio di tromboembolia.

Warfarin anticoagulante suggerito anche in pazienti con mitrale bioprotesici valvole, almeno per i primi 3 mesi dopo la valvola di inserimento. In pazienti con aortica bioprotesici valvole che sono in ritmo sinusale e non hanno altre indicazioni per la terapia con warfarin, aspirina generalmente suggerito iniziale (ad esempio, i primi 3 mesi dopo la valvola di inserimento) e a lungo termine la terapia antitrombotica. Tuttavia, a lungo termine la terapia con warfarin (INR 2.5, range 2-3) può essere indicata in alcuni pazienti con homograft valvole cardiache che hanno ulteriori fattori di rischio per tromboembolia (ad esempio, la fibrillazione atriale, prima di tromboembolia, disfunzione ventricolare sinistra, stati di ipercoagulabilità).

In generale, target INR 2.5 (range 2-3) è suggerita in pazienti con una valvola meccanica aortica, mentre INR target di 3 (range 2.5–3.5) è raccomandato nei soggetti con un mitrale valvola meccanica. Una maggiore intensità di warfarin anticoagulante può anche essere considerato in pazienti con aortica e mitrale meccanica valvole.

ACCP consiglia l'aggiunta di basse dosi di aspirina (ad esempio, 50-100 mg al giorno) per warfarin terapia in tutti i pazienti con meccaniche valvole cardiache che sono a basso rischio di sanguinamento. La terapia di combinazione può anche essere giustificato in alcuni pazienti con homograft valvole (ad esempio, quelli con ulteriori fattori di rischio per la trombosi).

Utilizzato per la prevenzione secondaria per ridurre il rischio di morte, MI ricorrenti, eventi tromboembolici e come ictus o embolizzazione sistemica dopo acuta STEMI.

In generale, la terapia antiaggregante è preferito anticoagulanti per la prevenzione secondaria e la riduzione del rischio in pazienti con aterosclerosi, tra cui quelli con acuta STEMI; tuttavia, il warfarin (in combinazione con basse dosi di aspirina) può essere indicato in pazienti selezionati (ad esempio, quelli con fibrillazione atriale, protesi della valvola cardiaca ventricolare sinistra trombo, o concomitante malattia tromboembolica venosa).

Il produttore e altri esperti raccomandano di terapia con warfarin (INR 2-3) in combinazione con basse dosi di aspirina (≤100 mg al giorno) per ≥3 mesi acuta STEMI in pazienti ad alto rischio (ad esempio, quelli con grandi anteriore MI sostanziale insufficienza cardiaca trombo intracardiaco visibile su ecocardiografia transtoracica, fibrillazione atriale, storia di precedenti eventi tromboembolici). La triplice terapia con warfarin a basso dosaggio di aspirina e clopidogrel è suggerito in alcuni pazienti (ad esempio, quelli con anteriore e MI trombo ventricolare sinistra che si sono sottoposti a posizionamento di stent coronarico).

Terapia anticoagulante orale con warfarin o uno dei non-antagonisti della vitamina K anticoagulanti orali (ad esempio, apixaban, dabigatran, rivaroxaban) è raccomandato per la prevenzione secondaria dell'embolia cerebrale nei pazienti con Tia o ictus ischemico e concorrenti, fibrillazione atriale, a condizione che non esistono controindicazioni.

Warfarin anticoagulante è anche raccomandato per la prevenzione di ictus in pazienti ad alto rischio per i ricorrenti embolia cerebrale da altra fonte cardiaca (ad esempio, protesi meccaniche valvole cardiache, l'anteriore MI e trombo ventricolare sinistra).

Agenti antiaggreganti piastrinici generalmente preferiti terapia anticoagulante orale per la prevenzione secondaria dell'noncardioembolic ictus in pazienti con una storia di ictus ischemico o TIA.

ACCP, AHA, ASA e in genere consigliamo di terapia anticoagulante orale con warfarin dopo iniziale terapia con eparina o LMWH in pazienti con acuta trombosi del seno venoso cerebrale. AHA e ASA consiglia post-partum terapia anticoagulante con warfarin (INR 2-3) come alternativa alla LMWH per almeno 6 settimane (per un totale durata minima di 6 mesi di terapia anticoagulante) a seguito di LMWH terapia durante la gravidanza nelle donne con trombosi del seno venoso cerebrale. Warfarin è suggerito da ACCP come un'opzione per il lungo termine, la terapia anticoagulante orale nei bambini con arteriosa, ictus ischemico associato con dissezione o un cardio-embolico causa. Il Warfarin è stato utilizzato anche nei bambini con trombosi del seno venoso cerebrale che non hanno una notevole emorragia intracranica.

È stato usato in alcuni pazienti con malattia occlusiva arteriosa periferica. Tuttavia, ACCP generalmente si consiglia l'uso di agenti antiaggreganti piastrinici (aspirina o clopidogrel) per primaria o secondaria la prevenzione degli eventi cardiovascolari in pazienti con malattia arteriosa periferica.

Indeterminato terapia anticoagulante con warfarin raccomandato da ACCP in tutti i pazienti con ipertensione polmonare cronica tromboembolica.

Può essere utilizzato come follow-up terapia dopo il trattamento iniziale con un nonheparin anticoagulanti (ad esempio, lepirudin, argatroban) in pazienti con HIT. Sovrapposizione terapia con warfarin e nonheparin anticoagulante per ≥5 giorni e fino al desiderato INR è stato raggiunto.

Non avviare il warfarin in pazienti con HIT fino sostanziale recupero delle piastrine si verifica (ad esempio, conta piastrinica ≥di 150.000/mm3); in pazienti già in terapia con warfarin, al momento di COLPIRE la diagnosi, ACCP suggerisce la somministrazione di vitamina K. (Vedi Necrosi sotto Attenzione.)